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※ 무릎 인대는 어떤 것이 있나요?
무릎 인대는 여러 개가 있으나 임상적으로 문제가 되는 것은 크게 4개가 있습니다. 관절 안에서 무릎이 전후방으로 흔들리지 않게 하는 전방 십자 인대와 후방 십자 인대가 있으며 각각 내외측에서 양측으로 다리가 벌어지지 않게 하는 내측 및 외측 측부 인대가 있습니다.

※ 각 인대의 손상

▣ 전방 십자인대
Q. 전방 십자 인대의 기능은?
대퇴골에 대한 경골의 전방 전위에 저항하는 즉 경골(정강이 뼈)이 앞으로 빠지지 않도록 잡아주는 주요 구조물로 무릎에서 가장 흔하게 손상 받는 인대입니다.

Q. 어떻게 다치나요?
전방 십자 인대는 가장 흔하게 다치는 인대이지만 매우 강한 인대로 일상 생활 중에는 쉽게 다치지 않고 운동 중 부상이나 보행자 교통사고 등의 큰 외력에 의해 발생합니다. 중년 이후에는 퇴행성 변화로 인대가 약해져 있을 수 있는데 이는 외상성 파열과 구분이 필요합니다.

Q. 정확한 진단법은?
전방 십자인대 손상은 비교적 동일한 경과를 보이므로 정확한 문진이 필요합니다. 대부분 강한 외력에 의해 손상을 받으며 다칠 때 무릎에서 “뚝” 소리를 들었다고 하는 경우도 드물지 않습니다. 전방 십자인대 손상을 받으면 수상 직후 운동을 계속할 수 없는 경우가 대부분이며, 1-2시간 이내에 무릎 안에 피가 고여 통증이 심해집니다.
3-4일 정도 안정을 하며 보호하면 통증이 점점 가라앉기 시작하며, 2주 정도 경과할 경우 연골판이나 관절연골의 동반손상이 없는 경우 보행은 가능할 정도로 통증은 회복 되는 경우가 많습니다.
ⅰ) 문진
ⅱ) 임상 검사
슬관절 전방 전위 검사나, Lachman 검사 pivot shift 검사 등은 무릎이 어느 정도흔들거리는가를 알기 위한 검사로 슬관절의 동요의 정도를 평가 합니다.
ⅲ) 슬관절 동요 방사선 검사(스트레스 방사선 검사)
ⅳ) MRI
임상 검사 후 관절 내 이상이 의심되면 객관적이며 비침습적인 검사인 MRI 검사를 시행 할 수 있습니다.
현재까지 MRI는 90% 이상의 진단율을 보이고 있으며, 무릎내의 동반 손상(반월상연골판이나 미세 골절, 다른 인대 손상)에 대해서도 확인할 수 있는 유용한 검사입니다. 그러나 중년 이후에서 전방 십자 인대의 퇴행성 변화를 파열로 오인하는 경우가 있어 주의를 요합니다.
ⅴ) 진단적 관절경 수술
대부분 진찰 소견과 MRI 에서 손상의 정도를 확인 할 수 있지만 애매한 경우 관절경을 통해서 무릎 안을 들여다 보면 더 정확히 알 수가 있습니다.

Q. 수술은 꼭 해야 하나요?
전방 십자인대 손상은 불안정성의 정도, 나이 및 활동 정도에 따라 결정하게 됩니다. 불안정성(흔들거림)이 심하면 생활의 불편함이 따르고 다른 조직 즉 인대나 반월상 연골판의 손상 및 관절염이 빨리 진행되기 때문에 수술을 해주는 것이 좋습니다. 특히 완전 파열이 되어 있으면서 젊고, 높은 수준의 활동 및 스포츠를 하는 경우는 적극적인 재활 치료를 하더라도 복귀 1년 이내에 다른 인대나 반월상 연골 등의 추가적인 손상이 많으므로 수술적 치료가 필요합니다. 그러나 반대로 나이가 상대적으로 많고 사무직에 종사하며, 활동의 정도가 적은 사람에서 무릎관절의 불안정성(흔들거림)이 적을 경우 근력 강화 운동과 같은 재활을 통해 지낼 수 있습니다. 그러나 최근 전방 십자인대 파열에 대한 수술의 결과가 양호하여 수술로 치료하는 경우가 많다고 할 수 있습니다.

Q. 수술은 언제 해야 하나요?
과거에는 전방 십자 인대 손상 직후 수술을 하게 되면 관절의 강직이 발생하여 수상 후 충분한 재활을 통해 관절 운동 범위가 회복된 후 수술하는 것으로 되어 있으나 최근에는 수술 후 적극적인 재활을 통해 강직을 예방 할 수 있어 수상 직후에 시행하기도 합니다. 그러나 대부분 전방 십자인대 손상에 동반하여 관절낭이 파열되거나 관절 내 골절이 있어 수술 시 관류액이 새어나올 경우가 있어 수상 후 최소한 1-2주 경과하여 시행하는 것을 권하고 있습니다.

Q. 수술 방법은 무엇이 있나요?
과거에는 관혈적(무릎을 열고 하는 수술) 재건술이 사용되었으나 최근에는 거의 관절경을 이용한 재건술로 바뀌었습니다. 파열의 형태에 따라 견열 골절이거나 부착 부 파열의 경우 봉합술(바로 꿰메 주는 수술)을 이용할 수 있으나 대부분에서는 재건술(새로 만들어 주는 수술)을 시행하고 있습니다. 이는 단순 봉합술만을 할 경우 인대가 잘 붙지 않거나 수술 후 관절 운동 제한이 오기 때문이며, 손상된 인대를 제거하고 인대를 대체할 수 있는 구조물을 이용하여 전방 십자 인대를 만들어 주는 재건술의 결과가 좋기 때문입니다.
수술을 하는 방법도 한 가닥을 만들어 주는 방법과 두 가닥을 만들어 주는 방법(이중 다발 재건술)이 있습니다.
원래 전방 십자 인대가 한 가닥이 아니기 때문에 최근 이중 다발 재건술이 전방 십자 인대를 해부학적으로 보다 유사하게 재건할 수 있다는 이론적 장점이 있으나 그 결과와 수술의 대상에 대해서는 논란이 있습니다. 수술 술기가 단일 다발 재건술에 비하여 어려워서 좋은 수술 결과가 보장되는 것은 아닙니다. 상당부분의 환자에서(약 20%이상) 전방십자인대가 손상후 늘어난 상태로 남아 있는 경우에는 남아 있는 전방십자인대를 보존하면서 재건술을 하면 재건술한 전방십자인대의 치유가 더 잘 될 수 있다는 보고가 있는 실정입니다

Q. 재건술에 사용하는 구조물은?
과거에는 인조 인대를 만들어서 사용하기도 하였으나 대부분 실패하여 최근에는 힘줄(건)을 이용하여 인대를 재건합니다.
힘줄은 근육의 끝부분에 위치하며, 뼈에 부착하는 부위는 인대와 같은 강한 섬유조직으로 이루어져 있으며 미세 구조는 인대와 약간의 차이가 있습니다. 사용되는 힘줄은 자가건과 동종건으로 구분 할 수 있습니다.
ⅰ) 자가건은 환자의 다른 부위에서 채취 가능한 힘줄을 떼어서 전방 십자인대를 재건하는 방법으로 슬개건, 슬건, 대퇴 사두건 등이 흔히 사용되는 부분입니다.
ⅱ) 동종건은 사체에서 채취한 힘줄을 이용하는 방법으로 자가건과 마찬가지로 슬개건, 슬건, 대퇴 사두건 뿐만 아니라, 전경골건, 아킬레스건까지 이용할 수 있습니다.
자가건과 동종건의 선택은 각각의 장단점을 고려하여 환자가 선택할 수 있습니다.
자가건은 자신의 힘줄을 떼어내기 때문에 거부 반응이 없고, 동종 건보다 인대로 변환되는 기간이 짧으며, 추가 비용이 들지 않는 장점이 있는 반면, 무릎주위의 다른 부위에서 힘줄을 채취하므로 추가적인 상처 및 이로 인해 통증이 더 발생할 수 있으며 재활이 늦어진다는 단점이 있습니다.
동종건은 추가적인 상처가 발생하지 않고 재활이 빠른 장점이 있으나, 동종 건에 대한 추가적인 비용이 필요하며, 자기 인대로 되는 기간이 길어지고 면역 반응이나 감염성 질환의 전파의 가능성이 있습니다.

Q. 재활 운동은?
재활 운동은 이식건의 종류나 이식건을 고정하는 방식 및 동반 손상에 따라 각각 달라 한마디로 이야기 할 수는 없습니다.
수술 후 초기에는 관절운동 범위를 늘리기 위한 재활이 주를 이루며, 그 후에는 근력 강화 운동 특히 허벅지의 앞쪽과 뒤쪽의 근육을 늘리는 것을 주로 하고 있습니다. 수술 후 일정 기간 동안은 수술한 인대를 보호하기 위하여 술자에 따라 일정 기간 동안 보조기 착용을 권장하기도 합니다.
일상 생활로의 복귀는 일반적으로 6주 전후에 가능하지만 스포츠 활동은 최소 6개월에서 1년 정도의 기간이 필요합니다. 그러나 목표는 수술 후 통증을 줄이면서 슬관절 운동 범위를 정상으로 회복 시키고 근력을 강화하여 일상 생활 및 스포츠 활동에 복귀시키는 것입니다.

▣ 후방 십자 인대
Q. 후방 십자 인대의 기능은?
대퇴골에 대한 경골의 후방 전위에 저항하는 즉, 경골이 뒤로 빠지지 않도록 잡아주는 주요 구조물이며, 또한 슬관절 회전 중심의 축입니다.

Q.어떻게 다치나요?
무릎이 굽힌 상태에서 경골의 상단을 강하게 부딪히는 경우에 발생할 수 있습니다. 즉 운전자나 조수석 탑승자가 자동차의 대쉬 보드에 부딪히거나 무릎을 굽힌 채로 땅에 부딪히면서 넘어질 때 흔히 발생합니다. 또 다른 형태는 무릎이 뒤로 꺾여질 때 발생할 수 있습니다. 모든 경우에 강력한 외상이 필요합니다.

Q. 정확한 진단법은 무엇인가요?
ⅰ) 문진
어떻게 다쳤느냐가 매우 중요합니다.
전방 십자인대 손상과 같이 강한 외상 후 심한 통증을 보이다가 2주 정도 경과하면 증상의 호전을 보일 수 있으며 무릎 관절이 불안한 느낌을 가집니다. 그러나 전방 십자인대 손상과는 달리 무릎관절 내에 다량의 혈종이 발생하지 않는 경우도 적지 않아 단순히 삐었다고 판단하는 경우가 많습니다.
ⅱ) 임상 검사
슬관절 후방 전위 검사나, reverse pivot shift 검사 등은 무릎의 흔들거리는 정도를 검사하는 방법으로 슬관절 불안정성의 정도를 평가 할 수 있습니다.
ⅲ) 슬관절 불안정성 방사선 검사(스트레스 방사선 사진 검사)
ⅳ) MRI
급성기에는 95% 이상의 진단적 가치가 있으나 수상 후 6개월이 경과할 경우 진단율이 떨어지므로 반드시 전문가의 임상 검사나 슬관절 스트레스 방사선 촬영이 필요합니다.
ⅴ) 진단적 관절경 수술
대부분 이학적 검사와 MRI 에서 손상의 정도를 확인 할 수 있지만 애매한 경우 진단적 관절경을 시행할 수 있습니다.

Q. 수술은 꼭 해야하나요?
후방 십자 인대 파열의 수술은 전방 십자 인대의 수술보다 더 신중히 고려되어야 합니다. 후방 십자 인대의 파열은 간혹 파열된 인대가 붙을 수 있고 증상도 그리 심하지 않을 수 있기 때문입니다. 또 수술 술기가 까다로워 수술을 하였음에도 좋지 못한 결과를 초래하기도 합니다. 슬관절의 불안정성이 심하지 않으면서 활동을 많이 하지 않는 경우에는 보존적 요법도 고려됩니다. 반면에 완전 파열로 불안정성이 심한 경우 관절이 많이 흔들거려 무릎의 기능이 떨어지고 관절염이 진행하기 때문에 완전 파열일 경우에는 수술적 치료를 시행하게 됩니다. 따라서 모든 경우에서 수술이 필요하지는 않고 완전 파열(후방 전위 검사상 정상측에 비해 8-10mm 이상의 후방 전위가 관찰됨)이 되어 있으면서 젊고, 높은 수준의 활동 및 스포츠를 하는 경우에 수술적 치료가 필요합니다.

Q. 수술은 언제 해야 하나요?
응급으로 수술을 해야 하는 경우는 아니며 일반적으로 수상 직후에는 통증으로 인해 후방 불안정증의 정도를 명확히 판단하기 어려우므로 1차적으로 보존적 치료를 하게 됩니다. 장하지 석고 고정이나 보조기 치료를 끝낸 후 슬관절 운동 범위가 회복 되고 심한 통증이 없어지면 후방 불안정성 검사를 시행하거나 스트레스 방사선 사진 검사를 시행하여 건측에 비교하여 8-10mm 이상의 후방 전위가 관찰되면 수술적 치료를 해도 됩니다.

Q. 수술 방법은 무엇이 있나요?
수술의 방법, 재료, 재활 치료는 부분적으로는 전방 십자 인대의 수술법과는 조금 차이가 있을 수 있으나 큰 맥락은 일치한다고 하겠습니다.

▣ 내측 측부 인대
Q. 내측 측부 인대의 기능은?
슬부의 내측에 있는 구조물로 다리가 외측으로 꺽이지 않도록 지지해주는 기능을 합니다. 내측 불안정성이 있을 경우 바닥에 앉았다 무릎을 짚고 일어날 경우 다리의 심한 불안정성을 느끼게 됩니다.

Q. 어떻게 다치나요?
스포츠 손상이 역시 많은데 특히 축구나 럭비에서 깊은 태클로 무릎의 외측을 직접 가격한 경우 발생할 수 있고, 스키 타다 다리가 꼬이면서 발생할 수 있습니다.

Q. 진단은 어떻게 하나요?
대부분 임상 진찰 검사를 통해 알 수 있으며 근골격계 초음파로도 진단을 할 수 있으나 관절 내 동반 손상의 가능성을 배제하기 위해 MRI 등의 정밀 검사가 필요 할수 있습니다 .

Q. 수술이 필요하나요?
대부분의 내측 측부인대 단독 파열은 비수술적 치료로 양호한 결과를 예상 할 수 있습니다. 그러나 내측 측부 인대 완전 파열의 경우 다른 부위의 이상이 동반된 경우가 많아 수술이 필요할 수도 있습니다. 예를 들어 내측 측부 인대 완전 파열이면서 전방 십자인대 또는 후방 십자인대 파열을 동반한 경우 전방 또는 후방 십자인대 재건술을 시행 후 내측 불안정증의 호전의 정도에 따라 봉합술을 시행 할 수도 있습니다.

Q. 재활은 어떻게 하나요?
내측 측부 인대의 단독 손상일 경우 보조기 착용한 체로 체중 부하 보행을 허용하고 통증의 정도에 따라 슬관절의 운동 범위를 늘리되 수상 후 3주까지는 정상의 운동 범위에 달하게 해야 하며, 6주에서 3개월 정도 보조기를 착용합니다. 또한 보조기 착용 기간에는 대퇴 사두고근의 위축에 특히 유의하여 근력이 줄어들지 않도록 근력 운동을 시행 해야 합니다. 대부분 6주 후에는 일상 생활에는 보조기를 착용하지 않으나 운동이나 심한 일을 할 경우는 3개월까지 착용하는 것이 2차적인 손상을 줄일 수 있습니다.

▣ 외측 측부 인대
Q. 외측 측부 인대의 기능은 무엇인가요?
다리가 외측으로 벌어지지 않도록 잡아주는 기능을 합니다. 또한 무릎의 후외측의 안정성을 유지해주는 구조물 중의 하나입니다.

Q. 어떻게 다치나요?
외측 측부 인대 단독 손상은 매우 드물며, 전방 십자인대 손상이나 후방 십자인대 손상과 더불어 후외측 인대 손상과 같이 병합되어 잘 발생하는 손상으로 앞에서 언급한 바와 같이 스포츠 손상에서 주로 발생하며, 교통사고 역시 손상의 원인이라 할 수 있습니다.
Q. 진단은 어떻게 하나요?
외측 측부 인대 단독 손상의 경우 임상 검사로 진단 할 수 있으나 다른 슬부 손상의 정도를 확인하기 위해 MRI 검사가 필요합니다.

Q. 치료는 어떻게 하나요?
외측 측부 인대 단독 손상의 경우 내측 측부 인대 단독 손상과 거의 같으나 후외측 인대의 동반 손상이 있는 경우 수상 후 1주일 이내에 파열 부위의 양상에 따라서 해부학적 봉합술 또는 봉합술과 동시에 인대 보강술을 동시에 할 수 있습니다. 만일 동반 손상으로 인해 수술이 2-3주 이상 지연 된 경우에는 해부학적 봉합술이 불가하여 후외측 인대 재건술이 필요할 수 있습니다.

▣ 후외측 회전 불안정증
Q. 후외측 인대란?
슬관절의 후외측에 있는 관절 외 구조물로 외측 측부 인대, 슬와 비골 인대, 슬와건, 궁상 인대 복합체로 구성되어 있으며, 무릎 관절이 후외측으로 돌아가지 않도록 잡아주는 구조물입니다.

Q. 어떻게 다치나요?
일반적으로 단독 손상은 드물며, 전방 십자 인대나 후방 십자 인대의 손상과 동반되는 경우가 많습니다. 따라서 다치는 기전은 전방 십자 인대나 후방 십자 인대와 크게 다르지 않으나 외상의 정도가 더 크다고 할 수 있습니다.

Q. 진단은 어떻게 하나요?
먼저 진찰 검사로는 후외측 견인 검사, 역축 회전 검사, 외회전 전반 검사 및 외회전 다이알 검사 등으로 후외측 불안정성의 정도를 평가할 수 있으며, MRI 검사로 동반된 십자 인대나, 반월상 연골의 파열, 골 멍이나 견열 골절 등을 진단 할 수 있습니다. 또한 후방 불안정성 검사상 15mm 이상의 후방 불안정성이 있거나 뚜렷한 외측 불안정성이 있을 경우 후외측 회전 불안정증이 동반되었을 것으로 추정 할 수도 있습니다.

Q.치료는 어떻게 하나요?
후외측 불안정성은 심각한 기능저하를 동반하기 때문에 조기 진단과 함께 대부분 수술적 치료를 필요로 합니다. 급성 손상 시에는 창상의 부종 및 동반 손상의 정도에 따라 가능하면 조기에 봉합술을 시행하는 것이 원칙이나, 조기 봉합이 되지 않을 경우 동반 손상에 대한 치료와 함께 재건술을 시행 할 수 있지만 결과가 좋지 않은 경우도 많습니다.